의료 시스템 붕괴를 막을 수 있는 시급한 개혁부터 먼저 하자


-의료개혁, 좌우가 모두 찬성할 수 있는 대안이 있다-


한정호 (블로그 : 내과의사가 바라보는 의료와 사회)





악어의 눈물로 치부했던 산부인과의 절규가 현실로





이미 10여 년 전부터 ‘강아지 분만비 만도 못한 한국의 분만료’를 토로하는 산부인과 의사들의 절규가 있어왔다. 하지만 정치권과 해당 기관들은 이를 묵살하다 못해, 언론과 시민단체들은 ‘악어의 눈물’로 치부해버렸다. 급기야 수백 개의 산부인과가 도산-폐업하여 지방에서는 아이를 낳을 곳이 없어 원정출산을 하는 지경에 이르고, 산부인과를 지망하는 젊은 의사들이 실종되어 버렸다. 그럼에도 불구하고 헛발질이 끊이지 않는다. 또한 흉부외과로 대표되는 외과계열 진료과의 붕괴는 한국의료 전체의 질적 하락으로 직결되고 있다. 이는 국민의 생명과도 맞닿은 문제건만 칼자루를 쥔 자들의 태도는 안이하기 그지없다. 고작 해결책으로 내놓은 것이 기피대상 진료과 레지던트에게 수련기간 중 월급을 50~100만원 더 주는 방안이 시행되고 있을 뿐이다. 보건의료 행정을 하는 자들의 수준을 알 수 있다.





의료는 복지행정과 아주 밀접한 관계이다. 교육과 마찬가지로 백년지대계 중 하나이다. 하나의 종합병원을 들여다 보아도 수많은 직종들이 얽히고 설켜 한쪽의 균형이 무너지면 전체가 동반 몰락하는 유기적 관계이다. 지역이나 국가 단위로 본다면 그 복잡함은 이루 말할 수 없다. 그래서 장기적인 안목과 비전을 가지고 시대에 맞추어 끊임없는 발전이 필요한 분야가 바로 의료이다. 역사적으로도 고대부터 현대에 이르기까지 권력을 잡은 세력은 일단 먹고 살 것이 해결되면 의료문제에 눈을 돌려 민심을 잡으려 했다. 잘 유지되는 의료체계의 결과물은 결국 국민의 건강이다. 건강한 국민은 곧 국가 발전의 ‘원동력’이자 방법’이자 ‘목적’이다. 먹고 살기 힘들 때는 건강과 수명이 눈에 보이지 않지만, 국민소득이 일만 불을 넘어서부터는 삶의 질이 크게 부각된다. 이쯤 되면 다른 모든 사회적 재화와 마찬가지로 국가가 모든 것을 통제하는 것은 불가능해진다. 공공재적 성격이 있는 의료도 결국 개인의 선택권이 모두 부정되지 않는 한(불가능한 발상일 뿐이다.), 민간과 공공의 영역이 분화하지 않을 수 없으며, 그 분화는 점점 가속화될 수밖에 없다. 이는 잘 조절되어야 할 문제이다. 꽉 막으면 안으로 곪아 터지게 되어있다. 지금 우리가 보는 한국 의료시스템은 그런 폐단을 연구하기에 좋은 소재이다.








낡은 제도와 이를 지키는 (공공이란 이름의) 기득권에 의해 추락하는 한국의료





완벽한 제도란 없다. 사람과 세상은 끊임없이 변하기 때문에 당대의 진보적 가치가 어느새 기득권 보수가 되기도 한다. 과거 이론상으로는 너무도 완벽해 보이는 사회주의의 붕괴를 보고 우리는 많은 것을 배웠다. 평등을 목표로, 획일과 통제란 방법으로 추진한 사회주의의료는 처음에는 저소득층에게 양질의 의료를 공급할 수 있었다. 이런 장점을 서유럽의 자본주의 국가가 배울 당시만해도 선진적 제도였다. 하지만 시간이 지남에 따라 다른 사회주의체제의 모순과 마찬가지로 ‘공공’이란 이름으로 정당화된, ‘큰 권한, 적은 책임’에 의해, 또 방만한 운영과 관료적 권위주의에 의해, 사람과 건강이 중심에서 빠져버렸다. 사람을 가두어 놓을 수 없듯이, 사람이 하는 의료도 ‘획일과 통제’만으로는 유지할 수 없다. 결국 남아 있는 모든 자원(물적-인적)을 모두 소진하며 그 모순이 극에 달할 때까지 버티다 시스템이 급격히 붕괴해 버렸다. 이는 카드를 돌려 막다 파산하는 개인이나 외환위기를 겪는 나라와 비슷한 과정을 보인다. 토대와 골조가 붕괴되는 파열음이 곳곳에서 들려도, 기득권(나라에서는 정-재계 또는 카드회사나 빚잔치하는 개인의료에서는 유관기관)은 ‘지금이 최고야!’라고 외친다. 이들의 자화자찬이 넘쳐나는 시기는 대체로 ‘붕괴가 임박한 거품시기’이다.


많은 선진국들은 힘겹지만 다각도로 조금씩 제도를 변모시켰다. 그 결과 대부분 ‘공공과 민간’의 조화로 의료시스템을 짜고 있다.





그런데 한국은 왜 이렇게 까지 의료시스템이 악화되었을까?


첫째, 전두환 군사독재 시절에 만들어진 획일적 의료제도가 30년 가까이 전혀 변하지 않았다. 진보진영에서 떠받들어온 영국조차도 이미 민간과 공공 영역이 경쟁을 한지 오래되었건만, 한국은 사회주의 중국에도 없는 가장 획일적인 시스템이 강제로 유지되고 있다.





둘째, 이런 사회주의 시스템도 운영하는 자들이 양심적이며 시스템을 잘 이해하고, 또 적은 인구와 좁은 나라라면 그나마 오래도록 버틸 수는 있다. 하지만 한국 정치권은 의료를 선심행정의 도구로 사용했다. 단물만 빨아먹다시피 하였다. 지방자치시대가 되면서 빨대는 더욱 늘어났다. 차라리 모든 의료시스템이 사회주의식이면 그나마 나은데, 90년대 이후 공급자(의료인)만 획일적 통제를 하고 이용자는 자유방임을 하였다. 이는 몸체와 바퀴는 자전거인데, 코끼리를 올라 태운 꼴이다. 이는 후반부에서 자세히 다루겠다. 이런 틈새에서 보건복지분야의 공무원과 건강보험공단은 닭둘기처럼 비대해졌다. 일단 생긴 권력을 토대로 더 큰 힘을 가지려고 팽창하는 ‘암적 존재’와 같은 한국의 권력기관(공공기관 및 대기업, 완장만 차면 변하는 개인의 속성도 포함)의 전철을 그대로 밟았다.





셋째, 공급자인 의료인들의 편법과 담합 또한 빼놓을 수 없다. 전국민의료보험 도입 초기엔 비보험 진료로 먹고 살만하니 제도정착에 참여하지 않다가, 모든 진료영역이 통제를 받게 되어 (정부에서도 인정하는) 진료비가 원가의 60%도 안 되도록 제도가 완성되니 ‘진료비 인상’이란 (당연한) 의견 말고는 통일된 제안이 드물다. 싸워서라도 쟁취했어야 할 정당한 진료비를 편법으로 버는 것에 익숙해져 버린 것이다. 이는 구조적으로 의사협회는 개원의사 중심의 이익단체, 병원협회는 큰 자본을 가진 대형병원(대부분은 사학재단)의 이익을 대변하는 경총 같은 단체, 의학회로 대변되는 교수들은 철밥통이란 보호막 아래 다른 나라 의사처럼 행동하고 있다. 또한 수십개의 전문진료과 마다 다른 이해와 요구를 가지고 이전투구를 하니, 내가 정부 당국자라고 하여도 누구 말을 믿어야 할 지 모를 것 같고, 이보다 어르고 달래기(담합) 좋은 오합지졸이 또 있을까! 합리적인 대안을 만드는 것은 고사하고 의사내부에서 작은 합의도 이끌기는 불가능해 보인다. 이렇다보니 젊은 의사들도 각자 먹고 살길을 찾아 나설 수 밖에. 생명을 다루는 진료과를 하다 망하고 멱살을 잡히느니, 보험과 무관한 미용성형으로 발길을 돌리는 것은 생존을 위한 당연한 선택이다.





갈 길이 멀고 험난해서 그렇지 해결 방안과 비전은 간단하다.


다른 나라가 이미 갈아탄 자동차나 트럭으로 바꾸고, 비대한 코끼리를 다이어트시키면 된다. 민간의 경쟁과 자본(돈)을 부정하는 것은 더 이상 진보가 아니다. 시장을 인정하고 이를 토대로 발전을 꾀해야 한다는 것은 새삼 들먹이고 싶지 않다. 특히 현재와 같이 정부가 모든 의료기관을 하나의 보험공단으로 통제하는 것은 있을 수 없는 일이다. 말이 좋아 공공보험이지, 다 찌그러져 버린 반쪽 자전거일 뿐이다. 민간이 하지 못하는 특수분야(경찰, 구급차 등)를 수행하는 것이 공공이지, 동네의원과 같은 일을 하는 보건소, 종합병원과 같은 일을 하는 국공립병원이 어떻게 정당한 ‘공공’이란 말인가! 민간에서 할 영역은 민간으로 이양하고, 공공에서 해야 할 부분을 더욱 강화해야 한다. 그런데 지금 한국의 현실은 (신종플루 사태에서 보여주듯) 공공의 역할 조차 민간이 대신해주고, 공공의료는 동네에서 감기와 고혈압 진료를 하고 있다. 한국의 공공의료에 관련된 인력은 시간이 지날수록 그 수와 질에서 모두 조선후기의 아전이나 양반을 닮아가고 있다.





개혁의 방향은 현 한국사회를 관통하는 문제의 해결방향





너무도 복잡한 의료체제의 개혁을 ‘이게 정답입니다.’라고 말할 수 있는 자는 사기꾼일 것이다. 현 상태가 최고라는 자들 역시 사기꾼이라는 말이다. 하지만 최악을 피하여 최선 또는 차선을 택하는 방법은 비슷한 사정을 겪은 다른 나라에서 배우는 것이다. 먼저 영국과 북유럽의 사회민주주의 국가의 공공-민간의료기관, 국가보험-민간보험을 어떻게 균형과 조화로 이끌려고 하는지 살펴보는 것은 큰 도움이 될 것이다. 특히 전세계의 주목을 받고 있는 네덜란드의 의료보험개혁을 관심을 가지고 지켜봐야 한다. 왜냐하면 현재 우리와 비슷한 (불합리하고 비대한 공공의) 모순을 ‘관리된 경쟁(Managed Competition)’이란 모토로 해결해 나가고 있기 때문이다. 미국의 오바마 행정부에서도 네덜란드의 의료보험개혁에서 해법을 찾으려는 것이 흥미롭다. 세계에서 가장 자유방임적인 의료제도를 가진 미국은 ‘공공의 관리’를 배우려고 한다. 그 반대 상황의 한국은 ‘경쟁’을 배워야 한다.





한국의 일부 진보진영에서 미국에서 의료의 공공성이 강화가 된다는 뉴스를 보고 한국도 그래야 한다고 주장한다. 이는 ‘옆집의 덤프트럭에 달린 바퀴를 보고, 우리 집 자전거도 그 바퀴를 갈아야 한다.’는 소리나 마찬가지다. 또한 최소한의 경쟁과 시장원리가 도입되는 것에 대하여 ‘식코’를 들먹이며 당장 미국처럼 된다는 것이 얼마나 거짓말인지는 ‘한국-미국’의 제도의 차이를 보면 이해할 수 있을 것이다.





멀리 외국의 동종 분야의 사례보다 국내의 이종 분야의 문제점과 해결책에서 많은 것을 배울 수 있다. 한국의 정치생태계와 대기업, 공기업들이 주도하여 지난 수십 년간 사회 각 분야에 이루어 놓은 긍정적인 성과만큼이나, 그들이 쌓아 놓은 분변들의 성격은 비슷할 것이 뻔하기 때문이다. 비정규직 문제, 교육문제, 대기업-중소기업 간의 문제, 지방자치의 문제 등등에서 현실의 모순을 타파하고자 하는 사람들의 고민과 해결책이 비슷하다는 것은 어찌 보면 당연하다. 경쟁만 가지고 표현하자면, ‘경쟁이 많아야 할 곳은 경쟁이 없으니 부패하고, 경쟁이 적어야 할 곳은 과도하니 또 다시 왜곡된다.’





참여정부보다 더 심한 실용정부(?)의 포퓰리즘, 땅파기 포퓰리즘





이전 정부의 포퓰리즘적 의료행정으로 건강보험 재정은 밑창이 다 들어났다. 보장성 강화란 명분으로 영유아 진료비 할인, 밥값 할인, 암 및 특정질환 할인 등등. 이루 말할 수 없는 선심성 복지행정의 남발은 재원의 고갈만 아니라, 도덕적 해이까지 불렀다. 단적으로 ‘질환이나 나이’에 따라서 진료비가 다른 것은 사회보험의 소득재분배를 포기한다는 말이다. 더구나 질환명칭에 따른 진료비 할인은 ‘복권’과 같은 효과를 만들어 내니, 역차별 받는 환자와 소득의 역분배까지 만드는 최악의 행정이다.





현재의 MB정부 들어서도 무책임한 의료정책은 더 이상 나올 것이 없을 정도까지 폭증하고 있다. 암환자의 진료비를 다른 환자의 10분의 1로 할인해주는 정책(이전 정권의 2배)! 환자가 없어 문을 닫는 지역에 응급의료센터를 짓는데 2009년 409억 원, 2012년까지 1835억 원을 들인다. 마찬가지로 권역마다 암 센터와 심뇌혈관센터도 또 짓는다고 한다. 문제의 핵심은 고사하고, 곁다리도 건들지 않는 정책들이다. 모두다 ‘공공’이란 가면을 쓰고 국민의 혈세를 마구 뿌려댈 뿐이다. 나와 같은 의사들에게도 약간의 떡고물이 떨어지기는 하겠지만, 대부분의 단물은 고가의 장비를 납품하는 업체와 건설사들로 갈 것이다. 조만간 대운하 정거장 마다 공공병원 하나씩 짓는다는 말이 나오지는 않을까 우려된다. 몇 년 지나지 않아 그 자리에 남는 것은 녹슨 기계와 텅 빈 건물과 함께, 수백 억대의 적자를 떠 안은 공기업(공공병원)에서 고용보장을 촉구하는 병원노조와 옆 자리에도 비슷한 사정으로 머리띠를 두른 건강보험공단직원들이 있을 것이다. (계속)